(Anexo sustituido por art. 1º de la Resolución Nº 2665/80 del Ministerio de Trabajo B.O. 20/02/1981; "Nota: Los formularios que, como anexo, integran esta resolución, no se publican. Deben ser retirados en Diagonal Julio A. Roca 609, piso 4º, Departamento Publicaciones y Biblioteca, del Ministerio de Trabajo, o en las delegaciones regionales del mismo".)